درخت دوستی بنشان که کام دل ببار آرد/نهال دشمنی برکن که رنج بی شمار آرد

ابتدا شرح حال گیری:

غیر از چیزای همیشگی، اگر بیمار سرفه میکند در مورد نوع و زمان سرفه ها بپرسیم.اگر بلافاصله وقتی سرش رو زمین میذاره سرفه اش میگیره به دلیل اشکال در راههای هوایی فوقانی مثل سینوسهاست. اگر 2-3 ساعت بعد از خواب ایجاد میشود به علت کاهش تون واگ است و اگر دم صبح سرفه به همراه استفراغ دارد به دلیل ترشحات زیاد و نیز رفلاکس معده میتواند باشد..

سپس بپرسیم چه زمانی و با چه فعالیتی سرفه ها زیاد یا کم میشوند..در مورد نوع سرفه ها بپرسیم.اگر سرفه ها خلطی بود احتمال عفونت است. در شرح حال گیری از کودکان حتما در مورد نحوه ی زایمان و وزن تولد و... بپرسیم.

خلاصه پرونده ی بیمار مهم است.اگر بچه ای 2 بار یا بیشتر دچار پنومونی شده نشان دهنده ی نقص ایمنی در بچه است.

در صورت وجود رینیت آلرژیک ممکن است این رینیت به دو شکل باشد یا فصلی است یا سال پا(کل سال). در شما ایران بیشتر آلرژی ها به علت مایت (هیره) و یا قارچهاست(به دلیل وجود رطوبت کافی برای رشد قارچ).در جنوب بیشتر به درخت خرما و در تهران بیشتر به درخت چنار حساسیت وجود دارد.

گاهی اوقات بیمار آتوپیک است یعنی ردپای ژنتیکی آلرژی در خانواده وجود دارد پس در شرح حال حتما در مورد سابقه ی خانوادگی سوال کنیم.

در معاینه ی فیزیکی ریه ترتیب به همان منوال مشاهده،لمس ، سمع و دق هست البته هر کدوم از اساتید محترم واسه خودشون یه ترتیبی داشتن!

اول از همه اینکه در معاینه ی فیزیکی تنفس ما به rate(تعداد) و ریتم و effort تنفس دقت میکنیم.

۱-مشاهده:

در بجه ها برای مشاهده ی حرکات تنفس باید یا به شکم یا به قفسه ی سینه نگاه کرد نه هر دو ولی غالبه در بچه های دو سال به بالا این دو باید هماهنگ شوند. در دوران شیرخوارگی به دلیل انعطاف پذیری  قفسه ی سینه گاهی قفسه سینه به داخل کشیده شده و شکم برآمده میشود که به این تنفس ، تنفس الاکلنگی میگن.البته در موارد فلج دیافراگم هم یک چنین تنفسی ممکنه مشاهده بشه. در نوزادان به طور طبیعی ممکنه 5 تا 15 ثانیه توقف تنفس(آپنه)  مشاهده کنیم که اگر این زمان بیشتر طول کشید غیر طبیعی است.ریت و ریتم و effort تنفس نیز مهمه.ریتم عادی تنفس سینوسی است.اشکال و انواع تنفسها غیر طبیعی عبارتند از:

1-      تنفس شین استوک  :(cheyne-stoke)در این نوع تنفس ابتدا آرام آرام بیمار شروع به تنفس میکنه سپس تنفس بیشتر مشود و دوباره کم شده و نهایتا به آپنه میرسد و دوباره این روند تکرار میشه.از علل آن:نارسایی احتقانی قلب ، مشکل مغزی و ... است

2-      آپنه

3-      Biot: نا منظم بودن تنفس توام با آپنه ی طولانی

4-      Kussmaul: تنفس سریع و عمیق

انواع دیگر تنفس ، تاکی پنه ، برادی پنه ، هایپر پنه و ... است.تفاوت هایپر پنه و تاکی پنه در آن است که عمق تنفس در این دو متفاوت میباشد.

در مشاهده باید به کیفوز (افزایش انحنای ستون فقرات) و gibbous(کیفوز خیلی شدید) و اسکلیوز (انحراف ستون مهره ها) دقت کنیم چون ممکنه باعث دفرمیتی هایی در ریه شود.در مشاهده از موارد مهم دیگه وجود دفرمیتی ویا اسکار(جای جراحی) است که باید مورد توجه باشه.شکل قفسه سینه مهمه مثلا barrel chest (بشکه ای) که به علت بیماری COPD(chronic obstructive pulmonary disease) و یا کهولت سن ایجاد میشه یا funnel chest=pectus excavatum(فرورفتگی جناغ) و یاpigeon chest=pectus carinatum (سینه کبوتری) که جناغ برآمده است. و یاflail chest(قفسه سینه لرزان) که به علت شکستگی قسمتی از قفسه سینه ممکنه به طور متناقض در دم یکی از دیواره های قفسه ی سینه به داخل حرکت کنه.علاوه بر اینها باید قرینه بودن تنفس هم بررسی شود.در مشاهده ما باید چماقی شدن انگشتان بیمار رو ارزیابی کنیم.3 نشانه موید clubbing هستند:1-بند آخر انگشت سبابه چپ و راست را از پشت به هم میچسبانیم بین دو انگشت در حالت نرمال باید یک window ی لوزی ایجاد شود اگر این دو انگشت به هم چسبیده باشند از نشانه های وجودclubbing است. به این علامت، علانت شمروس میگن.2-خطی را بر سطح ناخن مماس میکنیم و خطی دیگر را بر پوست چسبیده به ناخن مماس میکنیم زاویه ای که این دو خط یکدیگر را قطع میکنند اگر از 190 درجه بیشتر باشد نشانه ی clubbing انگشتان است.3-درحالت عادی باید اندازه ی محل رویش ناخن تا تا سر انگشت از فاصله ی محل رویش ناخن تا تا مفصل بند آخر کوچکتر باشد درغیر این صورت clubbing  وجود دارد.clubbing در اگشتان پا نیز میتواند باشد.در مشاهده ما وجود یا عدم وجود علائم دیسپنه(احساس کردن تنفس و افزایش effort آن) را بررسی میکنیم: رتراکشن(به داخل کشیده شدن) ناحیه ی ساب کوستال ، اینتر کوستال ، سوپراکلویکولار ، سوپرا استرنال ؛ به داخل کشیده شدن پایین قفسه سینه(chest indooring) ؛ سیانوز مرکزی(در مخاطات و لبها و زبان) ویا محیطی(در انگشتان) ؛ nasal flaring ؛ کمک گرفتن از عضلات فرعی جهت تنفس مثل استرنوکلیدومستوئئد و....

نکته:سیانوز = هموگلوبین احیا ی بیش از 5 میلی گرم در دسی لیتر.

۲-سمع:

در مورد سمع بچه حتما باید در حالت straight قرار بگیرد. و تمام قسمتهای ریه شنیده شود(خلف ، قدام و...) به طور مثال لب میانی راست در خلف ریه سمع نمیشود و لوب لینگولا که مربوط به لب فوقانی چپ است در قدام سمع میشود..گاهی اوقات از بیمار میخواهیم که با دهان باز نفس بکشد چون ممکنه در بینی بیمار ترشح وجود داشته باشد و در سمع تنفس اختلال ایجاد کند.

در سمع مهمه که به این نکات توجه کنیم:طول صدا،تداوم آن، فرکانس، شدت...

انواع صداهای نرمال ریه: در رفرانسهای مختلف تقسیم بندیهای متنوعی گفته شده و هر کی یه چیزی میگه منم صداهایی رو که تو bate اومده رو میذارم:

1-صدای تراکئال:

صدای بازدم برابر با دم بوده و دم و بازدم با هم فاصله ی کوچکی دارند.شدت زیادی داشته و تقریبا فرکانس بالایی دارد

این صدا در راههای هوایی بزرگ(نای) قابل شنیدن است.

 

2-صدای برونکیال:

بازدم کمی طولانیتر از دمه و فاصله ی کوچیکی بین دم و بازدم وجود داره. و در اطراف جناغ که برونشها قرار دارند شنیده میشود.

 

3- صدای وزیکولار:

دم طولانی تر از بازدم است و برخلاف صداهای قبلی فاصله ای بین دم و بازدم نیست.low pitch است. این صدا مختص راههای هوایی کوچک و آلوئولهاست که در محیط ریه شنیده میشود. این صدا، صدای غالب ریه است.

۴-صدای برونکووزیکولار:

دم و بازدم تقریبا برابرن.بدون فاصله بین دم و بازدم.در محل بین دو اسکاپولا در خلف و فضای بین دنده ای ۱ و ۲ در قدام شنیده میشوند.

لازم به ذکره که اساتید ما چیز دیگه ای گفتن.تفاوتها:

بازدم نای طولانیتر از دم.

دم و بازدم برونکیال مساوی!

حالا کدوم درسته رو خدا میدونه. 

اما صداهای abnormal ریه:

1-      صداهای continuous مثل:رونکای و ویزینگ

2-      صداهای discontinuous مثل کراکل(لفظ فرانسه ی آن= رال)

ویزینگ:

صدایی مداوم و موزیکال و high pitch است که در راههای هوایی کوچک در بازدم شنیده میشود.این صدا را در موارد تنگی راههای هوایی مثل آسم میتوانیم بشنویم.

نکته:شنیدن این صدا با گوشی=ویزینگ    و شنیدن این صدا بدون گوشی=ویز

رونکای:

صدایی مداوم و موزیکال و low pitch است که در مجاری بزرگ شنیده میشود. همان ویزینگ بم است.گاهی اوقات ممکن است که رونکای در اثر تجمع ترشح ایجاد شده و با سرفه برطرف گردد.

کراکل یا رال:

در هنگام دم .همانند صدای گذاشتن پا روی برف میماند. این صدا به علت تجمع ترشحات زیاد شنیده میشود.2 نوع دارد:

1-fine crackle: برف از نوع تازه است! در سیستیک فایبروزیز شنیده میشود.

2-coarse crackle: مثل اینکه پا روی برف یخ زده و مونده گذاشته شود. در صورت وجود ترشحات زیاد.

صدای غیر طبیعی دیگر استرایدور است. این صدا هنگام عبور هوا از مجاری بزرگ اکسترا توراسیک مثل نای که تنگ شده باشند ایجاد میشود و مانند صدای سرفه های خشک صدادار همچون پارس سگ میماند. مثل موقعی که میگن طرف خروسک گرفته.

گرانتینگ: بازدم صداداری است که به دلیل بسته بودن اپی گلوت ایجاد میشود و در نوزادان مثل ناله کردن میمونه.

Pleural friction rub از صداهای غیر طبیعی است که در بازدم واضح تر از دم است.

آزمونهای جستجوی صدای غیر طبیعی:

1-      Egophony: از بیمار میخوایم که eeeee رو تکرار کنه و ما با گوشی ریه رو گوش میدیم اگه در جایی eeee به aaaaa تبدیل شود نشانه ی consolidation و یا pleural effusionاست.

2-      Whispered pectoriloquy: از بیمار میخوایم که کلمات 1 ، 2 و 3 را تکرار کنه در حالت عادی ریه این صداها رو فیلتر میکنه و با گوشی صدایی نمیشنویم اما در صورت consolidation  این صداها به طور واضح با گوشی شنیده میشن.

۳-لمس:

در لمس مجددا قرینگی حرکات را باگذاشتن کف دست بررسی میکنیم.

یکی از کارهایی که در لمس انجام میشه اینه که 2 تا انگشت شست رو میذاریم اطراف نای تا محلش رو لمس کنیم و ببینیم که آیا انحرافی داره یا نه؟(بررسی tracheal deviation) همیطور با لمس نای باید میزان کشیدگی نای بررسی شود.

Tactile fremitus: قسمت اولنار دست را پشت بیمار میگذاریم و از او میخواهیم که به انگلیسی 99 و یا به فارسی 44 را بگوید لرزش که به دست ما میخورد مهم است.

در لمس ما expansion ریه ها رو بررسی میکنیم به این صورت کف دستان را طوری پشت بیمار میگذاریم که انگشتان شستمون کنار هم در اطراف خط وسط قرار بگیرن سپس پوست کنارش رو به داخل چین میدیم و از بیمار میخوایم که دم رو انجام بده در حالت عادی باید چین ها به طور قرینه حدود 5 سانتی متر باز بشن اگر کمتر باز بشن یعنی محودوده ی حرکاتش کم شده که شایعترین علت میتونه اسپوندیلیت انکیلوزان باشه.

۴-دق:

در موقع دق کردن دقت کنیم که تنها ، انگشت وسط دست چپ روی بدن بیماره و با 2 انگشت سباسه و وسط دست راست روی مفصل بند آخر رو دق میکنیم.به این کار دق غیر مستقیم میگن.گاهی اوقات هم دق مستقیم انجام میدن یعنی با مشت سمت راست به قفسه ی سینه میزنیم.

در دق  بین دنده ها باید resonance  بشنویم اگر هایپر رزونانس بود ممکن است به علت پنووتوراکس باشد.گاهی به طور غیر طبیعی ممکن است dullness حس کنیم.

روی دنده ها هم میتوانیم جهت بررسی سلامتشان دق کنیم.

حتما روی spinous process مهره ها دق انجام شود چون در صورت وجود عفونت اینها ممکن است حساس  و tender شوند.   

۵-در نهایت چیزی که مهمه و هیچ استادی نگفت ولی تو کتاب نوشته بو کردن بیمار و فضای اتاقشه:

·         بیمار با اغمای دیابتی: بوی میوه ی مخصوص

·         بیمار تیفوئیدی: بوی نان تازه پخته شده.

·         بیمار تب زرد: بوی قصابی

·         بیمارمسلول: بوی آبجوی کهنه و مانده یا بوی دارچین

·         بیمار با عفونت بینی و سینوس: بوی گند!

·         بیمار با جسم خارجی در بینی: ترشحات بسیار بد بو و متعفن

·         بیمار اورمیک: بوی آمونیاک یا ماهی

·         بیمار با نارسایی کبدی: بوی ماهی کهنه

·         بیمار با انسداد روده:بوی تنفسی مدفوعی

 

بعد از این مراحل هم میریم سراغ review of systems .فقط یک سری نکات رو ذکر میکنم

1-      سایه ی آلرژیک = حلقه ی تیره و بنفش رنگ زیر چشم.

2-      Nasal crease یا rabbit nose یا allergic salute نشانه آلرژیک بودن بیماره.

خشکی لبها نیز از علائم آلرژیک بودنه.

+ نوشته شده در  دوشنبه 20 دی1389ساعت 12:42  توسط زهرا |